Законодательная база
Приказ Минтруда РФ от 28.03.2014 N 159Н Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных
Зарегистрировано в Минюсте России 26 мая 2014 г. N 32430
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 28 марта 2014 г. N 159н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
(в ред. Приказов Минтруда РФ от 28.11.2016 N 682н, от 30.03.2018 N 202н, от 01.12.2020 N 846н)
В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 7 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 7007) и Положением о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3528; 2013, N 22, ст. 2809; N 36, ст. 4578; N 37, ст. 4703; N 45, ст. 5822; N 46, ст. 5952), приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении социальных услуг.
2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.
Министр
М.А. ТОПИЛИН
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 28.03.2014 г. N 159н
форма
|
(наименование органа (уполномоченной организации, поставщика социальных услуг (исполнителя государственных (муниципальных) услуг <5>))), |
||||
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 01.12.2020 N 846н) |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
в который предоставляется заявление) |
||||
|
от |
|
|
|
, |
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) |
|
||
|
|
|
, |
|
, |
|
(дата рождения гражданина), |
|
(СНИЛС гражданина) |
|
|
|
|
|
|
|
, |
|
(реквизиты документа, удостоверяющего личность) |
|
|||
|
|
|
|
|
, |
|
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
на территории Российской Федерации) |
||||
|
|
|
|
|
, |
|
(контактный телефон, e-mail (при наличии) |
|
|||
|
от <1> |
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина) |
|||
|
|
|
|
|
|
|
реквизиты документа, подтверждающего полномочия |
||||
|
|
|
|
|
|
|
представителя, реквизиты документа, подтверждающего |
||||
|
|
|
|
|
|
|
личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (ГОСУДАРСТВЕННЫХ (МУНИЦИПАЛЬНЫХ) УСЛУГ <5>)
(в ред. Приказов Минтруда РФ от 28.11.2016 N 682н, от 30.03.2018 N 202н, от 01.12.2020 N 846н)
Прошу предоставить мне социальные услуги (государственные (муниципальные) услуги <5>) в форме (формах) социального обслуживания (в ред. Приказов Минтруда РФ от 28.11.2016 N 682н, от 01.12.2020 N 846н)
|
, |
оказываемые
(указывается форма (формы) социального обслуживания) |
|
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 28.11.2016 N 682н) |
|
|
. |
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг (исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг <5>)) |
|
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 01.12.2020 N 846н) |
Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных) услугах <5>): (в ред. Приказа Минтруда РФ от 01.12.2020 N 846н)
|
. |
(указываются желаемые социальные услуги (государственные (муниципальные) услуги <5>) и периодичность их предоставления) |
|
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 01.12.2020 N 846н) |
В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг <5>) нуждаюсь по следующим обстоятельствам <2>: (в ред. Приказа Минтруда РФ от 01.12.2020 N 846н)
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия |
|
|
. |
жизнедеятельности гражданина) |
|
Условия проживания и состав семьи:
|
. |
(указываются условия проживания и состав семьи) |
|
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг <5>) <3>: (в ред. Приказа Минтруда РФ от 01.12.2020 N 846н)
|
. |
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <4> для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр получателей социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере <5>): (в ред. Приказа Минтруда РФ от 01.12.2020 N 846н)
|
. |
(согласен/не согласен) |
|
|
( |
|
) |
|
"___" ______________ г. |
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
|
дата заполнения заявления |
--------------------
<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.
<5> В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 29, ст. 4499). (в ред. Приказа Минтруда РФ от 01.12.2020 N 846н)
Файл: Загрузить